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​病院見学・実習

病院見学　申込フォーム（初期研修選ぶ・学びのため等）

　下記のフォームに必要事項をご入力し、送信ボタンを押してお申し込みください。

1.お名前
フリガナ
2.大学名
3.学年
4.年齢
5.電話番号（確実に連絡の取れる電話番号を入力してください。）
6.メールアドレス（確実に連絡の取れるメールアドレスを入力してください。）
7.住所
8.マッチング面接
9.交通費補助

　当院では県外より実習にお越しの医学生へ交通費の補助をしています。ご希望の方は事前にお申し込みください。但し、実習初日に領収証の原本の提出が条件となります。

10.見学希望日
第一希望日（開始日）
第二希望日（開始日）
​（終了日）
​（終了日）
11.希望診療科
第一希望
第二希望
​備　考

お申し込みありがとうございます。

医学生担当者よりご連絡いたします。
今しばらくお待ちくださいませ。​

入力事項を確認し、再度ご入力をお願いします。

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